PRINSIP DASAR PEMASANGAN BIDAI
DENGAN BAHAN GIPS
dr.H.Suparimbo Soepadi SpOT,
Department head of the Ortho-
paedic & Traumatology-dr.Su
bandi Teaching Hospital/Medi
cal
versity. Jember,Indonesia.68111.
“medio November 2008”
“he who loves practice without theory is like seafarer
who boards a ship without wheel or compass and knows
not wither he travels.” (Leonardo da Vinci,1495)
I.1.REGENERASI TULANG.
Istilah regenerasi tulang dipakai untuk menjelaskan proses
penyembuhan patah tulang.Dalam proses ini ada
atau fase2 yang terjadinya saling tumpang tindih.
Tahapan yang terjadi dimulai dari:
1.1.FASE HEMATOMA dan KERUSAKAN JARINGAN.
Terjadi segera setelah patah tulang,pembuluh darah robek atau putus,dan terbentuk hematom disekitar dan disela sela patahan tulang.Ujung2 patahan tulang baik puntung proximal maupun puntung distal,vaskularnya rusak sehingga mengalami kematian sepanjang 1 sampai 2 milimeter.
1.2.FASE INFLAMASI dan PROLIFERASI SEL.
Dalam 8 jam pertama,terjadi reaksi radang akut disertai proliferasi sel2 radang akut dibawah periosteum dan didalam medularry canal.
Ujung2 patahan tulang dibungkus jaringan lunak yang penuh dengan sel,jaringan ini menjembatani kedua ujung patahan tulang. Sementara itu dalam bekuan hematome yang terbentuk pelan2 terjadi absorbsi,dan tumbuh kapiler darah baru kedalamnya.
1.3.FASE PEMBENTUKAN KALUS.
Sel2 yang berproliferasi pada proses peradangan akut diatas
bisa bersifat chondrogenik,fobrogenic dan osteogenik,tergantung kondisi lingkungan yang mempengaruhinya.
Bassett 1961,bisa mendemonstrasikan dengan kultur sel mesenchym primitive,dimana sel2 mesenchim dalam kultur
Itu diperlakukan dengan beberapa cara sbb:a) apabila mendapat perlakuan dengan pemampatan dan diberi oxygen bertekanan tinggi,maka akan terbentuk jaringan tulang.
Sedangkan:b)pemampatan disertai pemberian oxygen berte
kanan rendah ,akan tumbuh sel2 tersebut menjadi tulang
rawan. Sebaliknya:c)perenggangan disertai pemberian oxygen bertekanan tinggi pada kultur jaringan tersebut akan membentuk jaringan fibrous (peristiwa ini juga telah diamati oleh
Gluksman’s,1939 dan diteliti Johnson dan Southwick,1960)
Jadi pengaruh lingkungan,baik MEKANIK maupun lingkungan KIMIAWI ,sangat menentukan sifat dan kwalitas deferensiasi sel.
Dalam fase ini mulailah terbentuk bahan tulang, dan juga
tulang rawan .Dalam populasi sel tersebut terdapat pula osteoclast,yang diduga berasal dari sel2 jaringan pembuluh darah yang baru terbentuk,dan mulai meresorbsi tulang2 yang mati.
Masa selluler yang tebal ini berupa gumpalan tulang dan tulang rawan yang belum sempurna,mengambil peran sebagai ‘callus’ atau ‘bidai’ yang meliputi permukaan periost dan endosteum. Sebagai immature fibre bone atau woven bone,secara bertahap mengalami mineralisasi dan makin mengeras,dan gerakan antar patahan2 tulang berkurang secara cepat,dan sekarang ,4 minggu setelah kejadian patah tulang telah terjadi bone union.
Pada saat ini regenerasi patah tulang belum sempurna, walaupun callus sudah mengalami kalsifikasi.Secara klinis pada bekas patahan tulang masih terasa ‘linu’,walau telah terasa menyatu,bila coba dipatahkan akan terasa sangat nyeri.Xfoto tampak jelas garis patahan tulang ,dan callus yang menerawang tebal membungkusnya. Tulang secara keseluruhan belum mampu menyangga beban.
1.4. FASE KONSOLIDASI.
Dengan berlanjutnya aktifitas osteoblastik dan osteokl astik,maka woven bone berubah menjadi lamellar bone,artinya sebagian besar kalus sudah berubah menjadi tulang. Kondisi sambungan tulang sekarang sudah cukup kuat untuk memberi kesempatan osteoclast meresorbsi debris pada garis patah tulang,dan diikuti oleh osteoblast mengisi rongga akibat resorbsi oleh osteoclast ini dengan tulang baru. Proses ini lambat,bisa perlu waktu beberapa bulan untuk mencapai kekuatan yang cukup untuk menyangga beban normal.
1.5.FASE REMODELLING.
Saat ini patahan tulang telah dijembatani “bebat” tulang yang kuat.Sambungan tulang yang bentuknya “janggal” ini melalui proses resorbsi oleh osteoclastdan formasi tulang oleh osteoblast secara berkesinambungan,dalam waktu yang cukup lama,beberapa bulan bahkan beberapa tahun akan dibentuk kembali(remodel) sesuai bentuk anatomisnya. Pada bagian tulang yg mendapat beban yang berat akan tumbuh lebih tebal dan lebih kuat(Wolf’law),sedangkan bagian tulang yang tidak mandapat beban akan diresorbsi,dan secara bersamaan cavum medullaris juga terbentuk.
II.GAP HEALING dan CONTACT HEALING.
Dari hasil penelitian baik secara klinis maupun percobaan dilaboratorium(McKibbin,1978),diketahui bahwa kalus ,terbentuk dalam rangka menghentikan gerakan diantara dua patahan tulang,yang bertujuan untuk stabilisasi patah tulang sesegera mungkin,yaitu prakondisi yang diperlukan untuk membangun jembatan tulang antara kedua patahan tulang.
Pada patah impaksi pada tulang kanselous,atau patah tulang yang dikerjakan fiksasi secara rigid(sangat kuat) dengan plat metal,sehingga terjadi immobilisasi yang ‘terlalu kuat’,maka akan terjadi regenerasi tulang tersebut TANPA melalui proses terbentuknya kalus.
Indirect bone healing lebih menguntungkan karena mampu menjamin kekuatan mekanik ketika ujung2 patahan tulang tersambung; dan dengan meningkatnya beban,kalus akan tumbuh lebih kuat dan lebih kuat lagi(prinsip dari Wolff’s law). Lain halnya,fiksasi dengan bahan metal yang sangat kuat(rigid fixation),tanpa kalus berarti stabilitas sambungan tulang betul2 tergantung kepada implant metal untuk waktu yang lama.Selanjutnya imlant tersebut akan membebaskan atau menghilangkan beban pada tulang,yang berakibat osteoporosis pada tulang tersebut,selama implant belum dilepas. Maka sekarang dikembangkan dan diteliti bahan implant yang flexible,dengan harapan :bisa dicapai stabilitas sambungan tulang,dan tetap menjamin terbentuknya kalus.(Apley & Solomon 1993).
III.SIFAT BAHAN GIPS.
Bahan gips disebut juga the plaster of
CaSO4.2H2O =======> CaSO4 + 2H2O^
(gumpalan kristal) ^ (tepung amorph)
pemanasan
Dengan mengatur tekanan dan suhu ruang pemanasan untuk
proses pelepasan air(H2O),maka kita dapatkan Calsium Sulfate hemihidrate:
CaSO4,2H2O ========> CaSO4,0,5H2O + 1,5H2O
(calsium sulfate dihidrate) (calsium sulfate hemihidrate)
Dengan harapan didapatkan bahan gips yang mengeluarkan
panas tidak terlalu tinggi saat proses seting.(eksotermal reaction)
Dalam praktek se hari2 bahan gips (CaSO4) sudah dikemas melekat pada pita kasa (misal bahan:crinoline) selebar 3;4;atau 6 inch,panjang 1,5-2meter, digulung dan dibungkus bahan plastik kedap udara untuk menghindari pengikatan uap air diudara oleh gips tsb.
Gips diaplikasikan ,setelah pembungkus dibuka,pegang ujung pita gips masukkan dalam air hangat, biarkan 10 detik supaya menyerap cukup air dan gelembung2 udara keluar semua.Semenjak gips dimasukan kedalam air terjadi seting yaitu proses reaksi eksotermis kimia fisika, pengikatan air dengan gips.
CaSO4,0,5H2O+1,5H2O ===>CaSO4.2H2O + (panas)
Calcium sulfat hidrous ini berupa gumpalan kristal(selenite) dengan kekerasan 2 (diamond kekerasan 10 pada skala Mohs),BD=2,3 ,bersih,warna putih,kadang abu2,kuning atau coklat. Settling perlu waktu 4 menit(ada juga gips yang dirancang mengeras dalam waktu yang lebih lama/long settling misalnya 10 menit),dalam waktu ini kita bisa membuat kreasi bentuk sesuai kebutuhan kita.Setelah seting selesai maka bentuk gips tidak bisa dirubah lagi.
Gumpalan kristal gips ini harus dijaga tetap kering,apabila basah akan mudah hancur.
IV. APLIKASI GIPS PADA FRAKTUR TULANG
PANJANG.
Beberapa proses patofisiologis serta lingkungan yang seyogyanya diingat adalah sbb:
a.Adanya kelenjar lemak(sebaceous glands dan kelenjar keringat(sudoriferous glands) pada kulit.
b.Proses inflamasi jaringan, sebagai respons tubuh terhadap
trauma.
c.Origo dan insertio yang selalu melampaui sendi, serta
arah dan kekuatan otot yang bersangkutan dengan
fragment patahan tulang tersebut,sehingga perlu anaesthesi
umum dengan relaksasi otot2.
d.Muscle wasting(disused atrophy),yang segera terjadi yaitu
satu minggu sejak terjadinya imobilisasi.
d.Bone resorbtion pada ujung2 patahan tulang.
e.Efek gravitasi bumi terhadap patah tulang selama proses
regenerasi.
f.Keadaan udara di
dan panas menyebabkan ketidaknyamanan yang sangat
mengganggu.
CATATAN;(sebelum penderita mendapatkan anesthesia un
tuk keperluan reposisi, OPERATOR harus
memeriksa dan mencatat pada rekam medik
tentang: viabilitas jaringan ,yaitu:perubahan
warna,denyut nadi,capillary filling,serta fungsi
sensorik dan motorik bagian extremitas
disebelah distal garis fraktur).
Dengan mempertimbangkan beberapa hal diatas maka perlu dikerjakan pemasangan gips dengan langkah berurutan sbb:
A.Penderita tidur dengan anaesthesi umum dengan relaksasi
otot2.
B.Dengan bantuan satu atau dua asisten,operator melakukan
reposisi.Bila reposisi berhasil operator mempertahakan
hasil reposisi ini,tetap dengan bantuan asisten .
C.Taburkan bedak yang mengandung antiperspirant(ZnO)
diseluruh permukaan kulit yang akan digips.
D.Rencanakan pemasangan gips melampaui minimal dua
sendi yaitu diproksimal dan distal garis patahan tulang.
E.Dengan bantuan asisten,pasang velband(orthopedic
padding) sebagai lapisan bantalan untuk mangakomodasi
terjadinya proses oedema.
Pelapisan velband dikejakan setelah reposisi berhasil,dan
posisi sendi yang direncanakan sudah diambil.
F.Dengan bantuan asisten,pasang gips yang masih basah
secara merata dari distal ke proksimal dan atau sebalik
nya,setebal tiga sampai lima lapisan.Pada setiap satu lapis
lakukan hapusan dengan maksud mengeluarkan udara
yang terjebak dibawah lembaran gips yang masih basah.
G. “Moulding” untuk mendapatkan “the three point
fixation”. Sambil menunggu detik2 terakhir dari 4menit
proses seting, OPERATOR melakukan moulding untuk
mendapatkan the three point fixation,sesuai dengan
patomekanik yang mendasari terjadinya fraktur.
H.Pemasangan gips selesai,seting sudah terjadi dan ke
kuatan gips menahan beban mekanik akan maksimal 12
jam kemudian.
Dengan pensil merah/biru,beri tanda:tanggal pemasangan
gips,nama singkatan operator,petunjuk letak patahan
tulang ,petunjuk letak luka (kalau ada).
V. EVALUASI HASIL REPOSISI.
Beberapa patokan untuk menilai keberhasilan reposisi:
1.Aposisi atau pertemuan permukaan masing2 patahan tulang minimal 30%.
2.Angulasi tidak boleh terjadi.
3.Rotasi tidak boleh terjadi.
4.Pemendekan(shortening) tidak boleh terjadi.
5.Interposisi oleh jaringan lunak tidak boleh terjadi.
6.Viabilitas jaringan dinilai dengan cara melihat(look)
bahan warna,meraba(feel) denyut nadi serta menilai capillary filling,dan test fungsi2 syaraf baik sensoris maupun motoris, disebelah distal patahan tulang extremitas yang bersangkutan.
Secara klinis evaluasi bisa dikerjakan dengan menilai posisi landmark yaitu bagian2 yang prominent dari setiap tulang yang direposisi.
Evaluasi dengan foto sinar X akan membantu,dikerjakan dengan proyeksi minimal dari dua arah yang saling tegaklurus,dengan harapan kita mendapatkan image tulang yang stereometris/tiga dimensi.
VI.CATATAN PENTING!!!
a.jangan merubah posisi sendi, setelah padding atau
padding dan gips dipasang.Hal ini dimaksudkan untuk
menghindari terjadinya JERATAN oleh bahan pelapis
gips, yang selalu akan terjadi dengan perubahan posisi
tersebut!
b.jangan memasang verband (bahan dari cotton,
keras dan tidak elastis,warna putih) melingkari lengan
atau tungkai sebelum memasang gips,karena apabila
terjadi oedema,akan terjadi JERATAN didalam bahan
gips yang tidak tampak dari luar!
VII. FAKTOR2 PENYEBAB MALUNION.
Beberapa hal yang bisa menyebabkan terjadinya malunion setelah reposisinya berhasil dan dilakukan fiksasi dengan gips sirkular melampaui kedua sendi.
(Kita ambil sebagai model:fraktur antebrachii complete 1/3tengah).
1.Tarikan m.brachioradialis, arah gayanya akan menyebabkan
angulasi dan shortening.
2.Oedema yang berkurang, serta
3. muscle wasting/disused atrophy, akan merubah
volume,konsistensi dan contour jaringan lunak yang
membungkus tulang tersebut,sementara itu,
4.bentuk sirkular gips tidak mengikuti perubahan
contour,pengurangan volume serta perubahan konsistensi
jaringan lunak, yang posisinya berada diantara tulang yang
dipertahankan dan gips,sehingga daya kerja gips dalam
mempertahankan posisi anatomis patahan tulang akan
berkurang (gips longgar).
5.Resorpsi 1-2 mm ujung2 patahan tulang baik puntung
proximal maupun puntung distal,pada proses regenerasi
tulang menyebabkan kondisi saling memegang antar
permukaan patahan tulang setelah reposisi yang berhasil
menjadi hilang,sehingga terjadi”sagging”pada kedua ujung
patahan tulang.
6.Gravitasi bumi.Tulang memiliki massa jenis yang tinggi
karena terbentuk oleh logam berat seperti
Calcium,Mg,P,Na,F,dll,sehingga gravitasi akan cenderung
membawa posisi ujung2 tulang yang bebas
kearahnya,akibatnya tulang yang patah tersebut akan
kehilangan posisi anatomisnya ,dan terjadi angulasi.
VIII. KAPAN GIPS DIGANTI ?
1.gips rusak, tidak lagi berfungsi sebagai bidai.Harus diganti
gips baru.
2.gips longgar.Diganti dengan gips yang “skin tight”
IX.UNION; DELAYED-UNION dan NON-UNION
.
Proses penyembuhan patah tulang adalah melalui fase2 yang berkesinambungan.Pembagian setiap fase dibuat sesuai dengan perubahan struktur kalus yang diperlukan.
Beberapa pengertian:
A.
Union berarti penyembuhan yang BELUM sepenuhnya lengkap; kalus mengalami KALSIFIKASI. Klinis bagian fraktur masih sedikit nyeri,tulang sudah menjadi satu kesatuan(penderita juga merasa telah menyatu),bila coba dibengkokkan terasa sangat nyeri.
Xfoto tampak jelas garis patahan tulang terbungkus kalus.
Saat ini tulang itu belum mampu menyangga beban tanpa penahan.
B.CONSOLIDATION (KONSOLIDASI).
Sekarang patah tulang TELAH sembuh.Seluruh kalus yang mengalami kalsifikasi sekarang mengalamiOSSIFIKASI. Klinis: tidak nyeri, bila coba dibengkokkan tidak nyeri dan tidak lentur lagi.
Xfoto tampak garis patahan tulang mulai menghilang akibat trabekula yang menyeberang,dengan bungkus kalus yang tampak berbatas jelas.
Penyembuhan patah tulang telah sempurna,dan TIDAK MEMERLUKAN penyanggah lagi.
C.PERHITUNGAN WAKTU UNTUK PENYEMBUHAN
PATAH TULANG.
KAPAN patah tulang itu sembuh?......
Tidak ada jawaban yang PASTI tentang hal ini,disebabkan faktor2:umur,keadaan umum kesehatan penderita,pasokan darah,tipe patah tulang dan beberapa factor lain yang mempengaruhi lama penyem buhan patah tulang tsb.
Perkins’ membuat cara sederhana untuk MEMPERKIRA
1.SPIRAL fraktur pada :1A. anggota gerak atas akan:
1Aa.UNION dalam waktu: 3minggu
1Ab.KONSOLIDASI dalam waktu:2 X 3minggu
1B. anggota gerak bawah akan:
1Ba.UNION dalam waktu: 2X3mingg
1Bb.KONSOLIDASI dalam waktu:2X2X3mingg
2.Untuk TRANSVERSE fraktur,masing2 item diatas, perkira
an waktu pada masing2 fase penyembuhan patah tulang
dikalikan dengan angka 2 lagi.
1.Fraktur SPIRAL pada anggota gerak atas,KONSOLIDASI
dalam waktu:6 – 8 minggu
2.Fraktur spiral pada ANGGOTA GERAK BAWAH konso
lidasi dalam waktu: 2 X 6 – 8 minggu.
3.Pada FRAKTUR NON SPIRAL,atau fraktur yang DISER
TAI fraktur femur,maka perkiraan waktu fase penyembu
han ditambahkan angka 25% ,pada item 1 dan 2 diatas.
Patah tulang pada anak2 secara statistik menyembuh lebih
cepat.
Perhitungan2 diatas adalah memberikan petunjuk yang ka
sar.
Untuk memastikan telah terjadinya konsolidasi,sebelum kita
mengizinkan pemberian beban normal tanpa bidai atau pe
nyanggah,maka perlu dilakukan pemeriksaan KLINIS dan
RADIOLOGIS .
D.DELAYED-UNION.
Kadang2 kita mendapatkan,walaupun patah tulang telah
dirawat secara memadai,tetapi masih menunjukkan
terjadinya perlambatan penyembuhan patah tulang,lebih la
ma daripada waktu yang diperlukan pada umumnya. Inilah
yang kita sebut sebagai ‘delayed union’ atau ‘slow union’(
Watson-Jones,1955).Disini pada Xfoto,garis patahan tulang
masih tampak jelas,tanpa adanya perubahan letak bagian2
patahan tulang,tidak terjadi resorbsi ujung2 patahan tulang,
tidak tampak gambaran kalsifikasi maupun sclerosis atau
penebalan tulang. Hal ini masih dianggap variasi normal
dari penyembuhan fraktur.
Penyebab delayed union adalah:patah tulang terbuka,
comminuted fracture,infeksi,segmental fracture,pathologic
fracture,interposisi oleh jaringan lunak,patah tulang
didaerah yang miskin blood supply, serta manipulasi
yang berlebihan pada perawatan patah tulang(iatrogenic
interference).
E. N O N - U N I O N
Kadang2 proses normal regenerasi tulang mengalami kega
galan, dan patahan tulang tidak menyambung. Penyebabnya
adalah:1.distraksi, sehingga kesenjangan jarak antara pata
han tulang terlalu besar,
2.interposisi diantara patahan tulang oleh jaringan
lunak,misalnya:otot,tendon,syaraf,vascular,
3.gerakan patahan tulang yang berlebihan ,dan
4.blood supply yang miskin diregio itu.
Dalam kondisi seperti init erjadi proliferasi sel2
regenerasiyang didominasi terutama oleh sel2 fibroblastik.
Sehingga sela diantara patahan tulang diisi jaringan
fibrous,dan patahan tulang masih sangat mudah digerakkan
satu terhadap yang lainya, lama2 terbentuk sendi palsu atau
pseudarthrosis.
Pada beberapa kasus pembentukan kalus oleh aktifitas
reaksi periost sangat besar,sehingga ketika terjadi
kegagalan pembentukan jembatan diantara patahan tulang
oleh tulang yang baru terbentuk,maka ujung2 patahan
tulang menjadi tebal atau melebar.Inilah yang disebut
HYPERTROPHIC NON- UNION, yang akan segera union
asalkan fragment patahan tulang itu direposisi dan difiksasi
sampai terbentuk jembatan kalus.
Pada kasus yang lain,tidak terjadi proses pembentukan tu
lang,dan ujung patahan tulang malah mengecil,inilah yang
kita sebut sebagai ATROPHIC NON-UNION, dalam hal
ujung2 patahan tulang tidak pernah menyambung lagi KE
CUALI dilakukan reposisi,fiksasi dan dilakukan tandur
tulang dengan tulang kanselous.
Daftar bacaan:
1.Apley Graham A;Solomon Louis: Apley’s System of
Orthopaedics and Fractures. ELBS ed of 7ed 1993.
2.Rockwood A.Charles,Jr;Green P.David: Fractures in Adults.
C.1984,J.B.Lippincott Co.
3.Salter B.Robert,MD :Textbook of Disorders and Injuries of the
Musculoskeletal System, 3rd ed 1999
Tidak ada komentar:
Posting Komentar